中国漢方による相談で正確に
証
を判断するためには、病名やお困りの症状だけでなく全身のさまざまな情報を必要とします。一見お困りの症状と関係ないような症状が
大きな意味を持つ
こともあります。
体型や顔色、舌の色や形、声の強さ、女性であれば生理の状態なども正確な判断をする上で大切な情報
になります。ご来店できる方は以下の相談表にご記入して、プリンターで打ち出してご持参してください。ご来店が難しい方は以下の相談表にご記入して送信してください。
※できるだけ、「その他の症状」もチェックして下さい。
お名前
※必須
フリガナ
※必須
メールアドレス
（半角で入力して下さい）
※必須
メールアドレス（確認）
（上と同じメールアドレスを半角で入力して下さい）
※必須
年齢・性別
生年月日 ：
大正
昭和
平成
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
14
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16
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18
19
20
21
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25
26
27
28
29
30
31
日 生まれ
※必須
年令 ：
才 ／ 性別 ：
男
女
／ 職業 ：
※必須
結婚 ：
既婚
年
未婚
※必須
子供 ：
なし
１人
２人
３人
４人以上
年齢 ： 1人目
歳 2人目
歳 3人目
歳 4人目
歳
身長・体重
身長 ：
cm ／ 体重 ：
kg
※必須
〔１〕一番苦しい症状（あるいは病気）を具体的にお書きください。
※必須
〔２〕その症状（あるいは病気）はいつ頃から、どのような原因で発症しましたか？
日常生活で思い当たることがありましたら、詳しく教えてください。
（わからない場合は「不明」とお書きください）
※必須
〔３〕その症状はどのようなときに悪化ますか？
例：疲れると悪化する、冷えると悪化する、雨天前に悪化する、など
（わからない場合は「不明」とお書きください）
※必須
〔４〕現在病院にかかっていたら、診断名や検査値、飲んでいる薬について、わかる範囲で教えてください。
（ない場合は「なし」とお書きください）
※必須
〔５〕今までにかかった病気や手術の既往歴がありましたら、教えてください。
（ない場合は「なし」とお書きください）
※必須
顔色
顔色
普通
血色が悪い
蒼白い
黄色い
両頬のみ赤い
黒っぽい
シミが多い
舌
舌の色
白っぽい
普通（淡紅色）
赤っぽい
紫っぽい／
しみ、斑点がある
乾燥している
舌の形
大きい
普通
小さい
歯形がある
れつもんがある
舌苔の色
白色
黄色
褐色
灰色
黒色
舌苔の厚さ
かなり厚い
少し厚い
うすい
ほとんどない
全くない
＊デジカメや携帯などで写真をとって
panda@kojima-y.com
まで別メールでお送り頂くと参考になります。
－ 舌については
舌診
コラムをご参照下さい。 －
寒熱・汗
冷え症
（
全身
手足）
暑がり
のぼせ
手足のほてり
発熱
寒け
汗をかきやすい
寝汗をかく
食欲など
食欲（
普通
旺盛
なし ）食べる量（
普通
多い
少ない ）
のどの渇き（
ある
ない）／口（
粘る
苦い
口内炎ができる）
つばやよだれが多い
睡眠
寝付きが悪い
目がさめやすい
夢をよく見て動悸を伴う
十分寝ても眠い
寝つきがよい
大便
普通
便秘（
２～３日
４～７日
１週間以上
に１度）
下痢（１日に
１～２
３～４
５以上
回）
排便前に腹痛がある／
夜明け前の下痢
性状（
普通
コロコロ便
軟便
水様）
痔（
内
外
脱肛
出血）
小便
排尿回数（日中
１
２
３
４
５
６
７
８
９～
回，夜間
１
２
３
４～
回）
残尿感
頻尿
排尿痛
血尿
尿の色（
普通
黄色
透明）尿の量（
普通
多い
少ない）
その他
疲れやすい
カゼをひきやすい
息切れ
動悸
頭痛
めまい
耳鳴り
精力減退
咳／痰（
薄い
濃い
量が多い
量が少ない）
鼻水（
透明
濃い
つまる
量が多い
少ない）
皮膚（
普通
カサカサ
油症がある）
痛む（ 部分：
性質：
） しびれ（部分：
）
その他の気になる症状：
嗜好品
好きな味（
甘
辛
酸
塩辛）
酒（ 週に
１
２
３
４
５
６
７
回 ／
ビール
日本酒
焼酎
ウィスキー
／日）
たばこ（
本／日）
コーヒー
お茶／
冷たい物をよくとる
温かい物をよくとる
生理・おりもの
（女性のみ）
初潮の年齢：
才
生理の周期：
日／生理期間
日間
生理が来ない
不正出血
出血量（
普通
多い
少ない）出血の色（
普通
薄い
濃い）
出血の質（
普通
サラサラ
ドロドロ
固まりが混じる）
生理痛（
軽い
重い痛みの性質：
）
生理前後・期間中の体の不調：
おりものの量（
普通
多い
少ない）
おりものの質（
透明
黄色 ／
サラサラ
粘る
臭いが気になる）
性欲がない
不感症
その他、婦人科系の病気・症状：
＊
不妊症の相談をご希望の方は、最近３～４周期の基礎体温表をＦＡＸ（055-925-1346）や郵送などで送っていただけるとありがたいです。 漢方処方を決めるときにとても大切な参考となりますので、お手数をおかけしますが宜しくお願い申し上げます。
ご連絡
ご連絡のとれる時間帯／
午前（8時～12時）
午後（12時～16時）
夕方（16時～19時）
夜（19時～21時）
ご予算
1万5千円以下
1万5千円から2万5千円
2万5千円から3万5千円
3万5千円から5万円
5万円以上でも良い
＊
周期療法は１万５千円以上かかります。ガンなどの難病は３万円以上かかることがあります。何卒ご了承ください。
その他
その他、気になっている事などありますか？
このページへは
誰かのご紹介
ネットで検索
その他
差し支え無ければ、ご紹介者のお名前
様
問診票のご記入漏れはありませんか？それでは次にお進みください。
このページの問診票は、中医学で体質をチェックする根拠になります。
問診票１と同じような質問もありますが、漏らさずにチェックしてください。
「気」の流れ度チェック
①
いらいらして怒りっぽい。
5点
②
神経質で細かいことが気になる。
5点
③
偏頭痛や側頭部痛がよく起こる。
3点
④
喉にものが詰まったような不快感がある。
3点
⑤
おなかが張り、げっぷやガスが多い。
5点
⑥
脇腹が張って痛む。
5点
⑦
下痢と便秘を交互に繰り返す。
3点
⑧
生理の周期が不順、または生理の前に乳房や腹部が張る。
5点
⑨
寝つきが悪い。
3点
⑩
舌の両端が赤い、薄い苔がある。
3点
合計
／４０点
「気」の充実度チェック
①
疲れやすい。
5点
②
風邪をひきやすい。
5点
③
よく息切れがする。
5点
④
冷え性。
3点
⑤
食欲がない。
5点
⑥
胃もたれしやすい。
3点
⑦
軟便、下痢をしやすい。
3点
⑧
足腰がだるい。
3点
⑨
頻尿または夜間尿がある。
3点
⑩
舌の色が淡い、舌の縁に歯形が見える。
5点
合計
／４０点
「血」の流れ度チェック
①
顔や唇の色が暗い、または目にくまができる。
5点
②
しみ、ソバカスが多い。
3点
③
慢性的な肩こりや頭痛がある。
3点
④
よく不整脈がある、また胸が苦しい。
3点
⑤
慢性的な関節痛。
3点
⑥
痔がある。
3点
⑦
ポリープや筋腫などができやすい。
5点
⑧
生理痛がひどい、または生理にレバーのような血塊が混じる。
5点
⑨
下肢の静脈瘤が目立つ。
5点
⑩
舌の色が紫っぽい、シミのような斑点がある、または舌下静脈が太く紫っぽい。
5点
合計
／４０点
「血」の充実度チェック
①
顔色が白く、艶がない。
5点
②
めまいや立ちくらみがする。
5点
③
動悸がする。
3点
④
皮膚がカサカサする。
3点
⑤
かすみ目、疲れ目がある。
3点
⑥
抜け毛や白髪が多い。
5点
⑦
爪が白っぽい、または割れやすい。
5点
⑧
生理の量が少ない、または生理周期が遅れる。
5点
⑨
こむら返りが起こりやすい。
3点
⑩
舌の色が淡い、舌が小さい。
3点
合計
／４０点
「水」の流れ度チェック
①
肌が脂性、または吹き出物ができやすい。
3点
②
肥満、または水太り。
5点
③
頭が重い、またはめまいがする。
3点
④
体が重だるい。
3点
⑤
よく吐き気がする、または胸苦しい。
3点
⑥
痰が多い。
5点
⑦
胃に水音がする、または腸鳴がする。
3点
⑧
むくみやすい。
5点
⑨
血中コレステロール値、中性脂肪値、または体脂肪率が高い。
5点
⑩
舌は表面に厚くてべとべとした苔が多い。
5点
合計
／４０点
「水」の充実度チェック
①
のびせ、ほてりがする。
5点
②
夕方以降に微熱が出やすい。
3点
③
目が乾きやすい。
5点
④
口や喉が渇き、冷たいものを欲しがる。
5点
⑤
からせきが続く。
3点
⑥
目が乾きやすい。
3点
⑦
耳鳴りがする。
3点
⑧
便が硬い、またはコロコロして出にくい。
3点
⑨
寝汗をよくかく。
5点
⑩
舌の色が赤い、苔がほとんどなく表面に裂け目がある。
5点
合計
／４０点
※このページの問診票は「東洋医学で食養生」を参考にしています。
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